[Infirmité Motrice Cérébrale, IMC] L’incontinence salivaire (questionnaire

L’incontinence salivaire (questionnaire - témoignage)

mardi 1er avril 2008

Informations sur le fonctionnement et la confidentialité de ces témoignages et plus généralement sur le site

Ce questionnaire sert de fil conducteur, vous avez la possibilité de vous exprimer longuement et d’ajouter des réflexions qui vous tiennent à cœur.

Questionnaire-témoignage

Vous avez souffert ou vous souffrez d’incontinence salivaire, merci de témoigner en répondant à ces quelques questions. Vos réponses sont destinées à être publiées sur le site et resteront anonymes. Votre témoignage pourra peut-être aider d’autres personnes souffrant de ce trouble et faire évoluer la réponse des soignants. IMPORTANT : demande à la fin du formulaire de votre adresse e-mail afin de vous contacter pour une éventuelle relecture. Pour en savoir plus sur nos règles de confidentialité

Témoignage questionnaire sur Incontinence salivaire

Je m’appelle (choisissez un prénom fictif pour conserver votre anonymat) [Obligatoire] :

Sexe [Obligatoire] :

Votre âge [Obligatoire] : ?

Savez-vous pourquoi vous avez ce trouble ? :

Si vous le savez est-ce ? [Obligatoire] :

incoordination motrice
troubles moteurs oro pharyngés

défaut d’occlusion labiale (fermeture des lèvres)
posture de la tête en flexion

Décrivez ce trouble en quelques lignes [Obligatoire] : ?

En avez-vous parlé avec votre médecin ? [Obligatoire] :

Si votre réponse est non, pourquoi ? : ?

Avez-vous eu ou avez-vous des traitements ? [Obligatoire] :

Indiquez le ou les traitement(s) :

rééducation
chirurgie

médicament
autres

Décrivez ce ou ces traitement(s) : ?

En avez-vous parlé avec d’autres personnes ? : ?

Comment avez-vous ou vivez vous ce trouble dans votre vie quotidienne, relationnelle etc. ? : ?

Avez-vous des trucs et des astuces ? :

Voulez-vous ajouter quelque chose ? :

Votre adresse mail : ? Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Merci de bien vouloir confirmer votre adresse de courriel [Obligatoire] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Nous vous remercions de votre témoignage qui sera édité sur le site IMC tout en restant anonyme. APF IMC. :

Les courriels ne sont conservés que le temps nécessaire aux échanges et sur une durée maximale de 2 ans, permettant de quantifier le nombre de contacts pour l’année en cours. En cliquant vous confirmez avoir pris connaissance et accepté les conditions d’utilisation du service. [Obligatoire] :

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